Vstupní dotazník | IvetZdraví - Výživový poradce

👤 Základní informace

Jméno a příjmení *

Věk

Telefon

Pohlaví

Muž Žena

Adresa (město)

Hmotnost (kg)

Výška (cm)

Jste kuřák/kuřačka?

Ne Ano

🎯 Vaše cíle

Proč chcete změnit svou hmotnost / stravování?

Předejít zdravotním potížím Mít více energie Cítit se lépe Chci si udržet svou hmotnost Upravit cholesterol Lepší vzhled, sebevědomí Kvůli partnerovi/partnerce Nadcházející událost (svatba...) Kondice

Jiný důvod

🩺 Zdravotní anamnéza

Vyberte všechny zdravotní obtíže, které máte nebo jste měl/a v minulosti.

Jiné zdravotní obtíže

Zdravotní problémy (podrobněji)

Prodělané operace

Pravidelně užívané léky

Vitamíny, minerály, doplňky výživy

Alergie (vč. alergie na léky a potraviny) + Intolerance

Úroveň stresu

Nízká Střední Vysoká Nepravidelná

👪 Zdravotní zatížení v rodině

Rodiče, prarodiče, sourozenci

Rodinná anamnéza

🍽 Stravovací návyky

Jiné potraviny

Jak často přijímáte potravu?

Pravidelně 5–6× denně Pravidelně 3× denně, bez mlsání mezi jídly Pravidelně 3× denně a mlsám mezi jídly Pravidelně 1×–2× denně Většinou nepravidelně, jen o víkendech pravidelně Hlavně večer Často se přejídám a trápí mě to

Míváte často chutě na:

Sladké Slané Chutě nemám

Jak často se stravujete v restauraci / závodně?

Vaše oblíbená jídla

Potraviny/jídla, která nemáte rádi nebo nesnášíte dobře

⚠ Stravovací zlozvyky

Vyberte vše, co se vás týká. Buďte upřímní – pomůže nám to lépe nastavit plán.

Jiné zlozvyky

⚖ Co ovlivňuje vaši váhu?

Jiný faktor

Jiný důvod

🏃 Pohybová aktivita

Sportování vás:

Baví Cvičím z nutnosti Nedonutím se

Jaká je vaše pohybová aktivita?

Jsem aktivní sportovec Sportuji nepravidelně Sportuji jen o dovolené Chodím na pravidelné procházky Mám fyzicky náročnou práci Mám jen běžný pohyb (chůze, úklid)

Jaký sport / aktivita (jak často, pravidelně)

Jiná možnost

Jiná aktivita

Do práce jezdíte:

MHD Autem Pěšky

Denně ujdu přibližně:

Méně než 5 tis. kroků 5–9 tis. kroků 9–12 tis. kroků Více než 12 tis. kroků Neměřím/nevím

💤 Denní režim a pitný režim

Pracujete na směny?

Typ zaměstnání

Kolik hodin denně v průměru spíte?

Spíte bez problémů?

V kolik hodin vstáváte?

V kolik hodin jdete spát?

Kolik vypijete tekutin denně? (litrů)

Které nápoje upřednostňujete?

📖 Minulé zkušenosti

V minulosti jsem...

Neměl/a důvod hubnout Se již snažil/a snížit váhu Hubnul/a s odborníkem Bojoval/a s jojo efektem

Jiné zkušenosti

Nejnižší hmotnost v dospělosti (kg)

Ve věku (let)

Kdy začala vaše hmotnost stoupat?

Kolikrát jste dodržoval/a redukční režim?

Kolikrát jste byl/a úspěšný/á? Kolik kg?

Při jaké dietě?

Jak dlouho jste si hmotnost udržel/a?

Užíval/a jste nějaké léky či doplňky na hubnutí?

Nejím...

Luštěniny Ryby Maso/živočišné produkty Ovoce/zeleninu Mléko, mléčné výrobky Vajíčka

Jiné potraviny, které nejím

Užívám/užíval/a jsem doplňky stravy...

Na hubnutí Na klouby Vitamíny/imunita Redukční koktejly

Konkrétně jaké doplňky?

Bez čeho se neobejdete v novém jídelníčku?

⭐ Očekávání a závěr

Od spolupráce s výživovým poradcem očekávám:

Individuální přístup Odborné znalosti Praktické vedení k dosažení svých cílů Osobní jídelníček na míru Konzultace mého dosavadního jídelníčku Rady, tipy na zlepšení Podpora v krizi Vysvětlení zásad racionální výživy Naučit se orientovat v potravinách (složení, etikety)

Něco jiného

Co považujete za důležité sdělit? (alergie, intolerance, léky, další info)

Váš e-mail *

Na tento e-mail vám zašleme kopii vyplněného dotazníku.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů *